阜新市清河門區新業熱力有限公司
“1.20”一般高處墜落事故調查報告
2020年1月20日16時許，阜新市清河門區清河園小區6#樓供熱管網維修過程中，發生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失88萬元。
事故發生后，清河門區政府依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規，由清河門區應急管理局、阜新市公安局內保分局、清河門區住建局、清河門區紀委監委、清河門區總工會、清河街道辦事處等相關單位組成了事故調查組。調查組通過現場勘察、查閱資料、詢問相關人員，查明了事故發生的經過、原因,認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議和防范整改措施。
一、事故基本情況
（一）事故相關單位情況
1.宿寶財施工隊，宿寶財為原清河門區建筑公司職工，企業改制后，個人專門承攬水暖維修工程，根據工程量臨時外雇工作人員，未在市場監督管理部門取得相關證照，宿寶財本人和外雇人員均無任何相關資質。
2.阜新市清河門區新業熱力有限公司，社會統一信用代碼（9121090512176025XC）；類型：有限責任公司（國有獨資）；住所：阜新市清河門區新區路；法定代表人:郭立新；注冊資本：人民幣貳佰叁拾玖萬元整；成立日期：1986年09月06日；營業日期：自1986年09月06日至2048年07月11日；經營范圍：供熱，采暖安裝及維修。（依法須經批準的項目，相關部門批準后方可開展經營活動）。
3.阜新市清河門區城鄉建設服務中心，統一信用代碼：12210905MB16212718；有效期：自2018年8月29日至2023年8月29日；宗旨和業務范圍：承擔為住房城鄉建設、公用事業發展提供服務職能；住所：阜新市清河門區清遠街供熱公司道北；法定代表人：王淑云；開辦資金：¥920萬元；舉辦單位：阜新市清河門區住房和城鄉規劃建設局。
4.阜新市清河門區住房和城鄉建設局，統一社會信用代碼：11210905001175291Y；機構性質：機關；機構地址：遼寧省阜新市清河門區清遠街供熱公司道北；負責人：張波。
（二）事故項目情況
清河區清河園小區6號樓為棚改搬遷用房，區城鄉建設服務中心在檢查時發現該樓供熱管道腐蝕嚴重，需進行維修。區城鄉建設服務中心將此情況向清河門區住建局進行了匯報，經區住建局、區城鄉建設服務中心及清河門區新業熱力有限公司商定，此維修工程由清河門區新業熱力有限公司承擔。工程概算由清河門區城鄉建設服務中心提出，由區財政撥付。清河門區新業熱力有限公司將此工程交由宿寶財個人施工隊進行施工。事故發生當天，宿寶財帶領蘇風利、孟昭華等臨時外雇人員（共6人），在清河門區清河園小區6號樓2單元4樓進行供熱管路維修。
二、事故發生經過及事故救援情況
2020年1月20日下16時許，宿寶財和蘇風利在清河園小區6號樓2單元4樓準備維修位于4樓頂棚上的供熱管路，因供熱管路下方是一處由四樓至一樓的貫通空間，需在防護欄外搭設平臺進行作業。16時10分,蘇風利和宿寶財抬鋼管準備搭設作業平臺，蘇風利跨過鋼筋防護欄（無任何安全防護措施），不慎踩空，由四樓直接墜落至一樓地面（垂直距離約13米）。宿寶財于16時15分撥打了“120”急救電話，在場的其他施工人員撥打了“110”電話報警。下午17時許,“120”急救車從阜新市到達事故現場,將蘇風利運往清河門區醫院，運送途中傷者死亡。公安部門對事故現場進行勘驗，對相關證據材料進行拍照、封存，按程序做好當事人的詢問筆錄。
事故發生后，區委、區政府主要負責同志立即組織開展處理并按規程及時上報。同時按照市委、市政府主要領導指示批示要求，迅速組織開展事故善后和調查處理工作。常務副區長王銳立即組織相關部門到達事故現場，進行應急救援處置。
目前，善后工作已妥善處理，不存在爭議。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
此次事故共造成1人死亡，直接經濟損失88萬元。
四、事故發生的原因及性質
（一）直接原因
施工人員蘇風利，未取得高空作業資質、未采取任何安全防護措施，違章、冒險進行高處作業，是造成此次事故的直接原因。
（二）間接原因
1.宿寶財作為施工負責人，未取得高空作業資質、未采取任何安全防護措施，違章指揮從業人員冒險作業，是導致事故發生的主要原因。
2.阜新市清河門區新業熱力有限公司作為施工單位，將熱力管路維修工程交由無任何資質的宿寶財施工隊，施工前未審驗施工人員的相關資質，未進行技術交底，未對施工現場進行安全監管，是導致事故發生的重要原因。
3.阜新市清河門區城鄉建設服務中心，未與施工單位簽訂施工合同，未簽訂專門的安全生產管理協議或約定各自的安全生產管理職責，未對施工單位的安全生產工作統一協調、管理，未定期檢查施工單位的安全生產狀況，是導致事故發生的重要原因。
4.阜新市清河門區住房和城鄉規劃建設局作為阜新市清河門區城鄉建設服務中心的主管部門，對阜新市清河門區城鄉建設服務中心的安全生產工作督導檢查不到位，未對行業內的生產經營企業進行有效的監督檢查，是導致事故發生的原因之一。
（三）事故性質
經調查認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。
五、對事故責任單位和責任者的處理建議
（一）對事故責任人的處理建議
1.蘇風利，此項供熱管路維修工程的施工人員。不具備高處作業資質，在距離地面13米高的施工作業面，未采取任何安全防護措施，違章、冒險進行高處作業。因其在該起事故中死亡，免于追究刑事責任。
2.宿寶財，此項供熱管路維修工程的施工負責人，不具備高處作業資質，在高處作業過程中未履行特種作業審批手續、未采取任何安全防護措施、違章指揮從業人員冒險作業。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第六項、《特種作業人員安全管理辦法》第二條、第十一條，依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議司法機關依法追究其刑事責任。
3.賈少強，阜新市清河門區新業熱力有限公司董事會成員、生產經理，負責公司的安全生產工作。未履行安全生產管理職責，未對施工單位的安全生產工作統一協調、管理，未安排相關人員對施工現場進行安全監管，未對施工人員的相關資質進行查驗，未對施工現場違章冒險進行高處作業的施工人員進行制止。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第六項、《特種人員安全管理辦法》第二條、第八條，在該起事故中負有重要責任。依據《安全生產法》第一百條第二款的規定，建議給予罰款5000元的行政處罰。
4.郭立新，阜新市清河門區新業熱力有限公司董事長、總經理，負責公司全面工作。未履行安全生產管理職責，將施工項目交給無任何資質的宿寶財施工隊進行施工，在此項供熱管路維修工程項目中未與建設方簽訂施工合同，未簽訂專門的安全生產管理協議，在該起事故中負主要領導責任，依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定，建議給予其上一年年收入30%的行政處罰（14010.80元），建議區紀委對其違紀行為進行處理。
5.王淑云，阜新市清河門區城鄉建設服務中心主任，負責中心的全面工作，代管棚戶區（沉陷區）改造工作。未與施工單位簽訂施工合同，未簽訂專門的安全生產管理協議或約定各自的安全生產管理職責，未對施工單位的安全生產工作統一協調、管理，未安排部署相關人員定期檢查施工單位的安全生產狀況，在此次事故中負重要責任。建議區紀委給予誡勉談話。
6.劉軍，阜新市清河門區住房和城鄉規劃建設局辦公室副主任，負責安全生產工作。對下屬事業單位的安全生產工作部署落實不到位，未對本行業內的生產經營企業進行有效的監督檢查。在該起事故中負有責任，建議區紀委對其進行通報批評。
（二）對事故單位的處理建議
1.阜新市清河門區新業熱力有限公司，未認真履行安全管理職責，將施工項目交給無任何資質的宿寶財施工隊進行施工，未與承包單位簽訂專門的安全生產管理協議，未教育和督促施工人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，是該起事故的直接責任單位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十六條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項、第一百條第二款的規定建議給予罰款24萬元的行政處罰。
2.阜新市清河門區城鄉建設服務中心，作為此供熱管路維修項目的建設方，未與施工單位簽訂施工合同，未簽訂專門的安全生產管理協議 或約定各自的安全生產管理職責，未對施工單位的安全生產工作統一協調、管理，未安排部署相關人員定期檢查施工單位的安全生產狀況，在此次事故中負重要責任，責令向阜新市清河門區住房和城鄉規劃建設局作出書面檢查。
3.阜新市清河門區住房和城鄉規劃建設局，對下屬事業單位的安全生產工作督導檢查不到位，未對本行業內的生產經營企業進行有效的監督檢查。在該起事故中負有責任，責令向清河門區人民政府作出書面檢查。
六、事故防范和整改措施
1.阜新市清河門區新業熱力有限公司要嚴格落實企業安全生產主體責任和各項安全生產規章制度，按照相關規定要求制定施工方案，嚴格落實工程項目承包的相關規定，嚴格執行特種作業審批制度，對施工現場要加強安全管理，嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，制定并落實施工現場隱患排查制度，對施工人員強化安全培訓教育，堅決杜絕違章指揮、冒險作業等違法違規行為，強化對外包施工人員的管理，增強員工安全防范和自我保護意識。
2.阜新市清河門區城鄉建設服務中心要嚴格落實安全生產管理責任，完善安全生產各項規章制度，強化施工現場安全管理工作，督促施工單位落實安全生產責任，切實明確和履行安全生產職責。規范項目施工的相關手續,杜絕“以包代管”問題的出現,防止此類事故發生。
3.阜新市清河門區住房和城鄉規劃建設局對區委區政府、區安委會關于安全生產方面的工作部署要確保落實到位,并制定切實可行的工作措施; 要“舉一反三”，加強對下屬事業單位和本行業內的生產經營企業的安全生產管理工作，督促其落實安全生產責任，強化安全生產隱患排查，履行好本部門的監管職責。切實落實本部門安全生產人員、機構,明確工作職責,層層落實責任;健全完善安全生產工作相應的規章制度,并督促本行業、本系統嚴格執行。
4.全區各鎮街、各部門要深刻吸取事故教訓，深刻反思事故原因，對所轄行業領域存在的風險點再次進行排查梳理和安全整治，切實把安全風險管控落實到各個領域、各個環節、各個方面。一要細化安全生產網格化監管，將責任明確到人；二要壓實行業監管責任，分管區長切實負責對行業風險點做到底數清、狀況明；三要完善加強考核督辦制度，確保各項工作部署落實到位；四要嚴格執行隱患排查制度，各部門及時上報行業風險，加強整治，堅決杜絕類似事故再次發生，確保全區安全生產形勢保持穩定。
阜新市清河門區新業熱力有限公司
“1.20”一般高處墜落事故調查組
2020年2月24日
